Formulário de envio de receita para manipulação de medicamentos contendo Minoxidil. Dados do Paciente: *Por quanto tempo precisa tomar o medicamento?:—Escolha uma opção—1 mês2 meses3 meses4 meses5 meses6 meses Declaro ter sido informado(a) claramente por meu médico, sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de medicamentos contendo substâncias de baixo índice terapêutico e estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim. Autorizo o Ministério da Saúde e a ANVISA a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Dados do Paciente: *Por quanto tempo precisa tomar o medicamento?:—Escolha uma opção—1 mês2 meses3 meses4 meses5 meses6 meses Declaro ter sido informado(a) claramente por meu médico, sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso de medicamentos contendo substâncias de baixo índice terapêutico e estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim. Autorizo o Ministério da Saúde e a ANVISA a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato.
